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労災関係

労災保険給付関係請求書等OCR帳票ダウンロード

  • 本ページに掲載しているOCR帳票については、一般のプリンタ等で印刷し、必要事項を記入することで、都道府県労働局・労働基準監督署への手続の際に使用することができます。
  • OCR帳票を印刷する前に、※印の注意事項を必ずお読みいただきますようお願いいたします。

※ 注意事項 必ずお読みください。

▽療養(補償)給付たる療養の給付関係

(34580)療養補償給付たる療養の給付請求書 業務災害用(様式第5号)[PDF:49KB]

(34580)療養給付たる療養の給付請求書 通勤災害用(様式第16号の3)[PDF:60KB]

▽療養(補償)給付たる療養の費用の支給関係

(34220)療養補償給付たる療養の費用請求書 業務災害用(様式第7号(1))[PDF:59KB]

(34221)療養補償給付たる療養の費用請求書(薬局) 業務災害用(様式第7号(2))[PDF:475KB]

(34222)療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整) 業務災害用(様式第7号(3))[PDF:57KB]

(34223)療養補償給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう) 業務災害用(様式第7号(4))[PDF:60KB]

(34220)療養給付たる療養の費用請求書 通勤災害用(様式第16号の5(1))[PDF:66KB]

(34221)療養給付たる療養の費用請求書(薬局) 通勤災害用(様式第16号の5(2))[PDF:489KB]

(34222)療養給付たる療養の費用請求書(柔整) 通勤災害用(様式第16号の5(3))[PDF:494KB]

(34223)療養給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう) 通勤災害用(様式第16号の5(4))[PDF:493KB]

(34220)検査に要した費用等請求書(非指定医療機関用)(診機様式第1号の3)[PDF:37KB]

▽介護(補償)給付関係

(35280)介護補償給付・介護給付支給請求書(様式第16号2の2)[PDF:61KB]

▽二次健康診断等給付関係

(38530)二次健康診断等給付請求書(様式第16号10の2)[PDF:459KB]

▽アフターケア委託費・通院費関係

(37231)健康管理手帳更新・再交付申請書(実施要領様式第3号)[PDF:74KB]

(37310)アフターケア通院費支給申請書(通院費支給要綱様式第1号)[PDF:35KB]

▽年金・一時金・労災就学援護費関係

(39580)年金たる保険給付の受給権者の住所・氏名・年金の払渡金融機関等変更届(様式第19号)[PDF:51KB]

(39580)特別遺族年金の受給権者の住所・氏名・特別遺族年金の払渡金融機関等変更届[PDF:51KB]

(39565)労災就学等援護費支給・変更申請書(様式第1号)[PDF:508KB]

 

 

 

 

 

 


 

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☎    043-432-6511

FAX   043-310-6960

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  社会保険労務士 正木英司  
  社会保険労務士 正木英司  

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★ 年金アドバイザー

 

 

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